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探討慢性復發性銀屑病的中醫治療策略

來源:中國皮膚性病學雜志 作者:李建偉 劉學偉 王剛
發布于:2021-09-30 共7291字

  成教畢業論文第六篇:探討慢性復發性銀屑病的中醫治療策略

  摘要:基于生物制劑時代銀屑病治療中的新問題,總結了中醫臨床診療過程中的各類現象,并予以分析,同時結合慢性復發性銀屑病的中醫進展,從免疫記憶、時間醫學、整體觀念、人與自然相統一的角度,運用中醫思維,探討了慢性復發性銀屑病的中醫治療策略,以期提高臨床遠期療效,提升患者生活質量。

  關鍵詞:銀屑病;慢性復發性;中醫;策略;

  Abstract:Based on the new problems in the treatment of psoriasis in the era of biological agents, various phenomena in the process of clinical treatment of traditional Chinese medicine were summarized and analyzed, combined with the progress of traditional Chinese medicine in chronic recurrent psoriasis. From the point of view of immune memory, time medicine, holistic concept, and the unity of human and nature, This paper discusses the TCM treatment strategy of chronic recurrent psoriasis in order to improve the long-term clinical effect.

  1銀屑病生物制劑時代的新問題

  銀屑病是一種慢性復發性疾病,多年來缺乏特異性的治療方法,近年來各種生物制劑新藥出現并應用于臨床,隨著部分新藥納入門診醫保,醫療價格明顯下降,使用和關注的人群日益增多,臨床療效顯示,生物制劑可以有效的清除皮損,但5年以上長期應用的安全性尚不明確,多數存在停藥后逐漸復發的問題,要求長期維持用藥,另外,療程中的療效衰減、感染風險增加等問題也為皮膚科醫生和患者共同關注。根據《中國銀屑病生物治療專家共識》[1],生物治劑主要用于重癥、難治性以及特殊類型銀屑病患者,但是除了中到重度斑塊型銀屑病、以及關節病銀屑病這些客觀標準外,也指出疾病對患者生活質量有重大影響或帶來重大健康風險時可以考慮使用,銀屑病作為一種身心疾病,嚴重影響患者的生活質量,這些主觀因素也使更多的患者接受生物制治療的意愿更強,特別是目前療效和安全性較好的司庫奇尤單抗,目前有專家認為,銀屑病病情復雜,可累及多個部位和器官,早期干預可改善長期結局[2]。早期干預中,傳統療法(如中藥、阿維A膠囊等)和生物制劑如何選擇?從免疫記憶的角度,療程越長、病程越長,是否會加劇銀屑病的慢性、復發性?中醫藥在銀屑病生物制劑新時代,如何發揮特色和優勢?筆者總結了銀屑病中醫治療過程中的各類現象,結合近年來的新進展、新認識,予以分析探討。

  2中醫治療銀屑病過程中的現象和認識

  臨床診療中發現以下幾種情況的銀屑病相對難治:①病程長者;②經過多種藥物治療者;③肥胖人群;④成人比兒童難治;⑤并發代謝綜合征者;⑥并發抑郁者;⑦體質差者。同時也發現:①早期、及時、充分治療者,再次復發易治;②未使用過免疫抑制劑者易治;③肥胖患者減肥后病情可獲得好轉;④兒童相對易治;⑤降脂、降糖、免疫調節劑有助于疾病的好轉;⑥某些患者體質好轉后,病情也好轉;⑦有季節性者比沒有季節性者易治;⑧冬重夏輕者比夏重冬輕者易治;⑨治療中軀干皮損消退快,頭部皮損消退慢。

  從中醫治療角度,結合現代醫學分析,這些影響銀屑病加重、復發和療效的因素主要包括:①先天稟賦的易感性,對應現代醫學的體質、免疫;②外邪因素,主要指上呼吸道感染以及體內潛伏感染灶;③情志因素:主要指壓力、焦慮、抑郁等負性情緒;④病程因素:久病入絡,久病入臟、入腑;⑤時相性因素:對應現代醫學的褪黑素等腦垂體激素水平;⑥皮損部位因素:頭皮多數是銀屑病初發部位,也最為難治,說明以陽邪為主,“頭為諸陽之會”,從皮損部位的經絡分布來看,慢性斑塊銀屑病的皮損以四肢外側陽經為主;⑦高血脂、高血糖等并發癥因素:對應中醫學的脾胃、腸道;⑧年齡因素:小兒稚陽之體,祛邪能力強,故易治。

  3慢性復發性銀屑病的中醫治療進展

  針對上述銀屑病復發、加重的各種因素,近年來多位醫家展開了積極而有價值的探索,主要體現在以下幾個方面:①針對先天稟賦的易感性,從現代醫學的體質學、免疫學出發,國醫大師王琦教授[3]治療銀屑病,在常規涼血解毒利濕的基礎上,加用靈芝、制首烏調體質,通過長期服藥,顯示了較好的療效。②針對外邪因素的祛邪治療。外感,主要指“風、熱、濕”邪,風熱之邪多見于銀屑病初期或本虛標實階段,以陽證為主;濕邪為陰邪,既可以是外濕,也可以是內濕,多見于病程日久,臟腑功能失調、氣血津液失常。陽證相對易治,即傳統清熱涼血解毒法,但單純的陽證不多,多是病程日久,濕熱瘀結,出現陽證陰證俱在、氣血表里同病,使疾病難治。為什么并發“濕邪陰證”難治,可結合“濕邪”的中醫特性從現代醫學[4]分析,濕邪損傷陽氣、阻遏氣機的特性與機體免疫功能以及水液代謝相關;濕性重濁與血氧、脂質代謝、一氧化氮以及炎性因子等水平相關;濕性黏滯與腸道微生物菌群、T細胞平衡以及免疫功能相關;濕性趨下與機體免疫力、病原微生物感染、體內酶的活性相關;銀屑病現代醫學機制的研究進展也與“濕邪”的現代機制相吻合。學界既往多關注銀屑病的陽證,“濕”、瘀、虛”的陰證關注較少,陰證可能是銀屑病呈現慢性、復發性、難治性的一個重要因素。③針對飲食、情志、運動等生活因素,目前有研究[5]證實,與健康人相比,銀屑病患者首發癥狀出現前的至少6個月中,日常飲食中的魚蝦、牛羊肉多;音樂冥想可改善銀屑病患者的焦慮癥狀,促進身體放松[6];慢走運動可促進皮膚的營養代謝,緩解焦慮、抑郁,且慢走運動中的日光紫外線有助疾病康復、控制復發[7]。國內的一項研究結果[8]顯示自然療法(包括中藥、藥浴、拔罐、八段錦、古典音樂)對于靜止期尋常性銀屑病的療效和阿維A基本一致,且中醫自然療法在降低復發率、心理治療方面比阿維A更具優勢,結合文獻[9],也提示我們早期可使用中藥聯合阿維A積極治療,靜止期可以傳統自然療法為主。④針對時相性因素,有學者根據銀屑病冬重夏輕的節律性,認為在中醫病機上可能存在“腠理郁閉”的病理因素,宋坪教授[10]提出了“開玄解毒”的新思路,劉愛民教授[11]運用“寒包火”的中醫理論,使用麻黃附子細辛湯加減治療陽虛外寒型銀屑病,也收到了較好的療效,但筆者也發現有部分病人治療初期皮損消退較快,后期皮損消退相對較慢,提示除了“腠理郁閉”的因素,可能還存在更為復雜的內在因素。基于時相性與褪黑素的密切關系[12],目前尚缺乏中醫治療銀屑病與腦垂體激素水平的相關性研究。⑤針對高血脂、高血糖、肥胖等代謝綜合征的因素[13],與中醫脾胃的運化功能密切相關,有研究[14]表明,銀屑病患者腸道菌群多樣性的減少與炎性腸病患者腸道菌群失調非常相似,腸道菌群紊亂對銀屑病的發生、發展有較大影響,“腸-皮膚軸”學說逐漸受到重視,在這方面,劉紅霞教授[15]運用健脾祛濕法治療銀屑病的思路具有代表性,值得進一步去探索健脾祛濕治則與銀屑病復發是否具有相關性。⑥針對銀屑病的并發癥,李紅毅教授[16]認為銀屑病共病的中醫病機為血熱、血瘀、痰濕互結,病位涉及五臟,病性為本虛標實、虛實夾雜,治法以清熱解毒、活血化瘀、利濕化痰為主,兼顧健脾,疏肝解郁。⑦從病程因素分析,李建偉等[17]針對“越是早期、充分治療,復發的幾率或者次數越少”這一現象,認為早期、充分的清熱涼血治療可以減少“熱邪”所導致的“濕”、“瘀”等病理因素的產生,否則,容易形成“濕熱瘀結”于皮膚、經絡、臟腑的“伏邪”,在皮損消退階段,這些“伏邪”盡管不會導致可見的皮膚、關節損害,但其仍存在潛在的慢性損害。

  以上治則治法較為全面的涵蓋了中醫臨床診療銀屑病過程中所遇到的各種現象和特點,多是在傳統“血分論治”的基礎上,有著“調體、“健脾”、“解表”、“除濕”等不同程度的側重,但其治則間的系統性、動態性的相關研究較少,關于發病部位、發病年齡、不同治則、療程與銀屑病復發、難治方面的相關性研究較少,值得重視。

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  4慢性復發性銀屑病的中醫治療策略探討

  4.1關注免疫記憶和時間醫學

  研究[18]顯示:尋常性銀屑病在經甲氨喋呤、NB-UVB、抗TNF-α或IL-12/23生物抗體有效治療后的消退皮損中仍駐留大量皮膚組織常駐記憶性T細胞,這些記憶性T細胞具有壽命長、長期存活和低遷移的特點,難以完全抑制。臨床上我們可以探索:銀屑病臨床痊愈后,遺留有色素沉著或色素脫失,這與皮膚組織常駐記憶性T細胞是否存在關系,是否需要針對性治療。從中醫皮膚病的局部辨證角度,色素沉著屬于“血瘀”,色素脫失屬于“血虛”,我們可以思考,針對皮損消退后的益氣養血化瘀治療,能否改善銀屑病的復發,臨床療程是否需要維持到色素沉著或色素脫失完全消退,這都需要進一步探索。

  銀屑病機制復雜,具有反復發作、遷延難愈的特點,氣候環境、季節變化[19]、睡眠障礙[20]等均可以誘發或加重。褪黑素是呈現節律性變化的神經內分泌激素,參與調控季節節律、晝夜節律和免疫防御反應等,研究顯示銀屑病患者的褪黑素水平與銀屑病皮損面積和疾病嚴重程度評分(PASI) 呈負相關[21]。關注褪黑素等腦垂體激素水平的節律性變化與銀屑病周期性緩解之間的關系,關注下丘腦-垂體-腎上腺軸與銀屑病身心健康、皮膚穩態的關系[22],有利于推動中醫對慢性復發性銀屑病治則治法的探索。

  4.2關注銀屑病中醫治療的整體觀念

  銀屑病的中醫治療不能僅關注皮膚損害,更要注重整體觀念,銀屑病臨床上的“尋常型”、“膿皰型”、“紅皮病型”是皮膚表現,“關節病型”是關節表現,心、肺、肝腎等共病損害屬于臟腑表現,從中醫整體觀念分析,銀屑病的損害是一個病位由“皮膚→經絡→關節→臟腑”的由表及里的慢性漸進性損傷過程,之所以出現反復發作及難治性的臨床特點,與銀屑病內外合病的中醫病機密切相關。

  關注整體性,要善于把握陰陽、氣血、臟腑的關系,目前臨床上多數醫家認為“血熱”是銀屑病的中醫核心病機[23],不同疾病階段伴有“熱、瘀、虛”的不同差異。參考《外科正宗》“癰疽原是火毒生,經絡阻隔氣血凝”的總綱,我們可以了解血熱更多的是各種病理因素導致的結果,做為結果又進一步導致瘀、虛及氣滯、痰濕凝滯等氣血津液的失常,日久則多種病理因素相互膠著,這種復雜性給臨床辨證帶來較大的困難,主要表現在兩方面,一方面是整體辨證和局部辨證相互重疊、不同階段的證候相互重疊,難以明確區分;另一方面是無證可辨,患者只有皮損改變,舌脈等內科癥狀均無,這些都是銀屑病復雜性、難治性的病機關鍵。從整體觀念的角度,首先是把握陰陽,《景岳全書》載:“醫道雖繁,可一言以蔽之,曰陰陽而已。”其次是關注氣血津液的紊亂,最后是結合經絡臟腑的損傷。①就陰陽而論,銀屑病盡管表現陽證,例如初發皮損頭部居多,療程中頭部皮損難治,皮損鮮紅、暗紅或淡紅等,但單純清熱涼血解毒是不可取的,應該看到陽證之中有陰證并存,皮損暗紅兼“瘀”、皮損淡紅兼“虛”,病程纏綿、發展至關節病型則提示“濕”邪存在,這些屬于陰證的病理因素可能是銀屑病的慢性、復發性的核心病機所在,在治療中應予以關注,可結合陰陽互根互用理論,在清熱解毒涼血藥物的同時,斟加補陽藥物,“善補陰者,必于陽中求陰,則陰得陽生而泉源不竭”。杜錫賢教授[24]有一個預防銀屑病復發的玉屏銀屑方,證實可以降低銀屑病動物模型IFN-γ/IL-4比值,預防銀屑病復發,方中玉屏風散的應用從衛陽益氣的角度對銀屑病復發的預防做出了探索。宋坪教授[25]使用黃芪、巴戟天治療難治性銀屑病,科室國家級名老中醫馮憲章教授[26]使用淫羊藿治療難治性銀屑病,都做為此進行了大膽而有益的嘗試。②從氣血津液角度,氣屬陽、血屬陰,氣能生血、行血、攝血,而血為氣母;相對于“氣”而言,“津液”屬陰,這些中醫基礎理論是氣血津液辨證的依據,在《外科正宗》中,氣血津液辨證的理念貫穿始終,研讀經典可發現,在外科癰疽“消-托-補”的不同治則中,早期針對陽證的“消法”,包括清熱涼血解毒,甚至“刀圭”之術,療程較短,而后期出現陰陽俱虛、氣血紊亂而變證叢生時,調理的療程較長,“三月余”、“半年余”、“年余”常常出現,與銀屑病相比,病雖不同,其理則一,提示了銀屑病中醫臨床治療的長期性和復雜性,近年來,周冬梅、張蒼等[27]開始進行銀屑病的氣血津液辨證研究,這是傳統“血分論治”理論的完善和發展,具有十分重要的價值和意義。③最后結合臟腑辨證,銀屑病病程日久,入絡入臟,出現多種共病,在這個階段,多是陰陽失調、氣血紊亂、本虛標實、臟腑失衡,更具治療復雜性與長期性[16]。因此,從“陰陽辨證、氣血津液辨證、經絡臟腑辨證”這個整體上去把握銀屑病中醫的病證特點,結合臨床中呈現的各種現象和體征,歸納總結,對于辨證困難、無證可辨情況的處理可以起到提綱挈領的作用。

  4.3關注銀屑病中醫治療中人與自然相統一的觀念

  人與自然相統一主要體現人體與四時、晝夜、地理環境的統一協調,前文分析了銀屑病自身病理狀態的陰陽變化,同時,人體與自然界陰陽的變化也密切相關,我們知道銀屑病存在冬重夏輕,南方輕、北方重的現象,可能與日光和氣溫有關,即與自然界的陽氣盛衰有關,顯示了自然界陰陽變化對人體內陰陽變化的重要影響,但是隨著病程的延長,部分患者的病情不再具有明顯的季節性,同時也變得更為難治,從中醫角度來講,可能是機體病理狀態下的氣血津液發生了更為復雜的變化,陰陽出現了更為嚴重的偏頗,自然環境中的陰陽盛衰不足以影響機體陰陽偏頗的微環境,對于此類復雜難治性疾病,傳統中醫學有“冬病夏治”的理論,借助一年中三伏天陽氣最盛之時,驅除陰邪以防復發,目前國內某些醫院已經開展了銀屑病的冬病夏治,方治包括穴位貼敷、督灸、藥浴等,并從理論上探討了其可行性及適應癥[28],但目前尚處于探索階段,缺乏規范、系統的遠期療效評價。因些,在治療中仍然強調早期、積極治療,同時結合四時、晝夜、地理環境等相關自然因素,天人合一,也將是慢性復發性銀屑病中醫系統治療的重要組成部分。

  5結語

  銀屑病的治療已經進入生物制劑的新時代,針對新時代的新問題,對中醫皮膚科醫生而言,既是挑戰更是機遇。我們需要在長期臨床實踐中,認真觀察和總結病程中的各種現象,特別是重視和分析生物制劑治療過程中出現的各種現象和癥狀的中醫屬性,結合中醫的整體觀念、時間醫學、人與自然的關系,及皮損經絡分布等特點,積極探索慢性復發性銀屑病的中醫病因病機,中西醫并重,以期提高遠期療效和患者生活質量。

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作者單位:河南中醫藥大學第一附屬醫院
原文出處:李建偉,劉學偉,王剛,陳紹斐.慢性復發性銀屑病的中醫臨床分析及治療策略探討[J/OL].中國皮膚性病學雜志:1-9[2021-09-30].https://doi.org/10.13735/j.cjdv.1001-7089.202107119.
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