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我國現行執業護士立法的檢視與建議

來源:護理研究 作者:王賽,王星星,周昔紅
發布于:2021-06-25 共8284字

  摘    要: 為推動我國護士管理向法治化邁進,保障執業護士的合法權益,建議以現行執業護士法規政策和執業醫師立法為基礎,適當借鑒國外執業護士立法成果,由全國人大常委會制定統一的《執業護士法》;國家衛生健康委員會作為護士行政主管部門,適時制定《護士執業規則和職業倫理規定》《護士教育培訓促進辦法》和《執業護士人員配備水平辦法》等配套立法。

  關鍵詞 :     執業護士;護士權益;護患關系;護士教育;法律;

  1989年4月1日,黃器周等代表建議從速制定和頒布“醫師法”“中醫師法”“護士法”,全國人民代表大會將其作為建議、批評和意見處理的議案[1]。2007年、2009年、2010年、2013年和2018年均有全國人大代表建議制定“護士法”或者“執業護士法”。2018年,胡春蓮等36名代表提出關于制定執業護士法的議案,全國人大教科文衛委員會明確該議案屬于“確有立法必要,建議有關部門加強立法研究論證,待條件成熟時爭取列入全國人大常委會年度立法工作計劃”。從“護士法”到“執業護士法”,全國人大代表所提立法議案名稱的轉變是對《護士條例》實踐的深刻反思與總結,30年過去了,該項立法議案一直未納入全國人大常委會的立法規劃之中,究其原因,可能與護理學界或者衛生法學界對“護士法”或者“執業護士法”立法研究滯后有關。截至2020年7月29日,通過中國知網輸入“護士法”或者“護士條例”進行檢索,護士立法的相關文獻為69篇,關于“護士法”的立法文獻不足10篇,僅停留在護士立法建議或者護士立法呼吁上,既缺乏對護士立法的理論研究,又缺乏全面細致的立法方案設計探討。正如2010年全國人大教科文衛委員會在議案審議結果中指出:“代表議案中提出的主要問題在護士條例中已有相應規定。建議國務院有關部門加大護士條例貫徹實施力度,待條件成熟時再研究制定護士法”[2]。新型冠狀病毒肺炎疫情發生后,廣大護士作為一線醫務人員,為中國打贏疫情防控阻擊戰、保障人民生命健康做出突出貢獻。習近平總書記明確指出,護理工作是衛生健康事業的重要組成部分,政府應當加強護士隊伍建設,完善獎勵激勵機制[3]。國家衛生健康委制定了專門政策,明確指出應當增加護士隊伍數量、加強護士培養培訓、拓寬護士職業路徑、加強護士待遇保障、保障護士執業安全、切實為護士減負、加強護士人文關懷、提高護理服務質量和精準對接護理需求[4]。新型冠狀病毒肺炎疫情讓國家充分認識到護士的價值,通過立法保護護士將逐漸成為社會共識,這或許是護理界或者衛生法學界推進“執業護士法”立法的良機。
 

我國現行執業護士立法的檢視與建議
 

  1、 我國現行執業護士立法檢視

  1.1 、執業護士立法相對滯后

  1987年、1993年,我國分別制定了《中等衛生學校與醫院聯合辦學培養護士的暫行規定》和《中華人民共和國護士管理辦法》,直到2008年才由國務院制定《護士條例》。為實施《護士條例》,原衛生部于同年制定《護士職業注冊管理辦法》,并于2010年制定《護士執業資格考試辦法》。由此可見,我國現行執業護士立法體系已經形成以《護士條例》為核心、以護士部委規章為配套、以護士規范性文件為輔助的護士法規政策體系。《中等衛生學校與醫院聯合辦學培養護士的暫行規定》實施至今未曾修改,其對護士聯合培養的內容、程序、條件、方式的規定都難以滿足護理事業發展的需要。《中華人民共和國護士管理辦法》在《護士條例》實施2年后也已由原衛生部廢除,完成了其加強護士管理的歷史使命。《護士條例》2008年制定后,在2020年進行了首次修改。與《護士條例》相關的配套立法只有《護士職業注冊管理辦法》和《護士執業資格考試辦法》,關于護士的職業倫理、教育培訓、護士配備水平、護士執業風險等相關的配套立法尚未制定。然而,同屬于醫療衛生系統的執業醫師立法卻相對完善,并基本形成了以《執業醫師法》為核心、以執業醫師部委規章為配套、以執業醫師政策性文件為輔助的執業醫師法規政策體系,其中執業醫師部委先后制定18部規章,內容包括醫師執業注冊、資格考試、外出診療等,遠超執業護士立法規范。

  1.2 、執業護士合法權益保障存在制度缺陷

  我國《護士條例》第一條將維護護士的合法權益作為首要立法目的,并設立專章規定執業護士權利。但是,由于該條例中的立法內容并不具體和明確,缺乏相應的配套性立法,使得執業護士的合法權益難以得到保障,主要表現在:其一,宣示性條款缺乏強制實施力作為保障。《護士條例》第三條規定,護士人格尊嚴、人身安全不受侵犯,其依法履行職責受法律保護,全社會應當尊重護士。但是,該條款并未規定侵犯護士人格尊嚴、人身安全將會承擔何種法律后果,這也是實踐中護士地位低、護士難以獲得社會尊重、護士權益難以得到實質性保障的重要因素[5]。其二,執業護士權利條款規定過于泛化,缺乏可操作性。《護士條例》第十二條~第十五條規定了護士待遇權、護士健康權、護士職務職稱權、護士受教育權和護士建議權等,但是上述條款并未細化執業護士權利的具體內容,難以進行實踐性的操作。其三,執業護士權利保障缺乏配套措施,相關規定未能與時俱進。如執業護士工資待遇標準仍沿用1988年制定的《人事部、衛生部、財政部關于提高護士工資標準的實施辦法》,未根據經濟發展的具體情況,及時提高執業護士工資待遇。

  1.3 、護患關系亟須立法進行規范

  《護士條例》第十七條和第十八條規定了護士對病人的義務,包括病情危急通知義務、緊急救護義務、尊重關愛義務和隱私保護義務,并在第三十一條明確護士違背上述義務的法律責任,具體包括責令改正、警告、暫停執業活動和吊銷護士執業證書等。同時,該條例第三十三條規定,阻礙護士依法執業,侮辱、威脅、毆打護士,或者侵犯護士其他合法權益,應當視情況給予治安管理處罰或者刑事犯罪懲罰。但是,該條例并未明確護士違背上述義務的具體情形,也未明晰“危急通知、緊急救護”的具體法律界限,以至于難以指導醫療機構有效處理護患關系。并且,上述條款概括性地規定侵犯護士權益的行政責任和刑事責任,尚未明晰侵犯護士合法權益行為的具體內涵,容易將民事護患關系行政化或者刑事化。雖然,《醫療糾紛預防和處理條例》為解決護患糾紛提供了基本法律保障,并明確要求醫療機構規范護理工作,規定病人有權查閱、復制護理記錄,但是,該條例只是規定了醫療機構的法定義務,卻并未規定如何具體地規范護理工作;《護士條例》也并未對護士的護理記錄做出明確要求,這也是護理記錄標準不一致、記錄內容不規范的重要原因[6]。《執業醫師法》第二十三條第一款明確要求執業醫師按照規定填寫醫學文書,該規定值得“執業護士法”立法借鑒。

  1.4 、缺乏“互聯網+護理”的制度安排

  隨著信息網絡技術的發展,互聯網以其泛在、連接、普惠等優勢,與社會各個方面深度融合,已經成為社會各領域實現創新發展的新路徑,對于方便人民生活、優化社會管理、促進經濟發展等具有重要作用。為此,國家衛生健康委辦公廳于2019年1月22日發布《關于開展“互聯網+護理服務”試點工作的通知》(國衛辦醫函[2019]80號),以便醫療機構可以利用本機構注冊護士,依托互聯網等信息技術,以“線上申請、線下服務”的模式為主,為出院病人或罹患疾病且行動不便的特殊人群提供護理服務。但是,此項政策只限定在特殊人群的護理權保障上,尚未在護士管理、護士教育和護士權益保障上全面鋪開,無法全面發揮互聯網等信息技術在護理工作中的作用。同時,《護士條例》中并未提及“互聯網+護理”,護理工作的信息化、網絡化缺乏法律保障,難以充分發揮護士在護理工作中的效能。因而,我國必須在完善“互聯網+護理”相關政策的同時,將行之有效的護理政策法定化。

  2 、執業護士立法的國外經驗

  2.1、 國際護士學會護理倫理學國際法

  國際護士學會于1953年通過并于1956年修訂《護理倫理學國際法》,該法明確“為人類服務”是護士的首要職能,并要求護士開展護理工作必須遵守以下規則:一是執業護士職責的法定化,護士除履行保護生命、減輕痛苦和增進健康3項基本職責之外,還應當在護理工作中堅持高標準、高要求,保持高水平的護理知識和技能,尊重病人宗教信仰和保護病人的隱私等[7];二是執業護士的執業限制和緊急醫療處理權,護士開展護理工作應當理智并忠實地執行醫囑,但是在緊急情況下,護士可視情況對病人進行醫療處理并及時報告醫生;三是執業護士的薪酬保障權,國家和醫療機構應當確保護士有獲得正當薪酬的權利;四是執業護士的檢舉義務和參與公共衛生建設義務,護士對同事在醫療工作中存在的不當和不道德行為負有檢舉義務,同時,應當積極參與其他衛生行業的建設并為社會提供必要的護理服務;五是護士的基本職業道德,護士不得將其名字用于商業廣告,應當與同事保持和睦關系,加強個人道德修養,尊重他人的行為方式。

  2.2、 法國公共衛生法典中的護士規范

  法國于2006年12月21日制定《公共衛生法典》,并在該法典的第四部分第三卷第二章中對執業護士及其護理行為進行了規定,主要包括以下內容:一是執業護士開展護理工作應當遵循道德、正直和勝任力原則;二是建立國家護士委員會制度,并賦予國家護士委員會制定道德守則的權力,以規范執業護士在護理工作中與專業人士、病人等相關主體的權利義務關系;三是維護執業護士的獨立性及其榮譽,執業護士有權不受干擾地開展護理工作,并獲得社會的尊重和國家的榮譽;四是建立護理學會,鼓勵執業護士加入護理學會,加強護理研究,推進護理教育;五是建立部級、區域和國家護理理事會,護理理事會必須依法進行選舉并行使相應的職權,維護執業護士的權益;六是建立注冊護士制度,未獲得護士執業資格的,不得開展護理工作[8]。

  2.3 、美國增加護士和護理人員教育機會法案

  美國分別于1971年和1975年頒布《護士培訓法》(PL 92‐158)和《護士培訓法》(PL 94‐63),以增加護理學校的人數,緩解護理人員的不足,加強護理教育[9]。據美國醫學研究所統計,美國每年因醫療錯誤死亡的人數為44 000~98 000人,其主要原因是美國注冊護士嚴重短缺。美國衛生資源與服務管理局2006年4月曾預測,到2020年,美國的護士短缺將增長到超過100萬人。為此,美國于2007年9月19日制定《增加護士和護理人員教育機會法案》,以增加護士接受高等教育的機會,滿足國家對合格護士的需求。該法案中明確指出國家應當為招收護士的高等教育機構提供補助金,向每所高等教育機構提供的資金等于3 000美元乘以該機構在該學年的預科護理課程學生人數,超過該機構確定的平均人數,補助金必須專款專用,其中,20%作為向高等教育機構的贈款,以支持實踐學位或研究生水平的護理課程學生;40%用于高等教育機構授予學生補助金,以擴大學士學位級別的護士護理計劃;40%用于高等教育撥款,以擴大副學士學位級別的護士護理計劃,剩余的資金應當按照實際情況進行公平分配。

  2.4、 英國威爾士護士人員配備水平法

  英國威爾士國民議會根據2006年《國家衛生服務法》第二部分的規定,于2016年3月21日制定《2016年威爾士護士人員配備水平法》,該法主要包括以下內容:一是地方衛生委員會或者英國國家醫療服務體系信托機構有責任提供足夠的執業護士,讓執業護士有時間精心地護理病人,提供優質的護理服務;二是加強對執業護士的教育和培訓,提升執業護士的護理技能,依法監督執業護士履行護理責任;三是科學配備執業護士,在計算執業護士人員配備水平時,應當考慮在特定時期內使用基于勞動力規劃工具估算的執業護士與護理病人的平均比例,以及病人對執業護士的敏感度;四是規范執業護士人員的配備,地方衛生委員會或者英國國家醫療服務體系信托機構應當為病人提供執業護士的資歷、能力、技能和經驗等信息,保障病人的知情權,提升護理效率;五是及時報告執業護士配備水平,地方衛生委員會或者英國國家醫療服務體系護士信托機構應當出具執業護士人員配備水平報告,該報告必須在期滿30 d內提交給威爾士分管部長,并由部長提交給威爾士國民議會審議,具體報告期為3年。

  3、 我國執業護士法立法的建議

  3.1、 執業護士法的性質

  《基本醫療衛生與健康促進法》第一百零七條第五項規定,醫療衛生人員是指執業醫師、執業助理醫師、注冊護士等衛生專業人員。《護士條例》第二條規定,護士是取得護士執業證書并依法開展護理工作的衛生技術人員。可見,與作為醫療衛生基本法的《基本醫療衛生與健康促進法》比較,“執業護士法”應當屬于醫療衛生領域的專門立法,與《執業醫師法》共同構成規范醫療衛生人員的兩大“主干法”。同時,與執業護士相關的法規規章和政策比較,執業護士法屬于護士領域的基本法,用以規定執業護士所擁有的權利、義務和責任,其他執業護士立法必須遵循“執業護士法”的規定,為“執業護士法”的實施提供法律保障。從“執業護士法”的內容看,“執業護士法”是國家規范執業護士護理行為的“綜合法”,既需要規定執業護士基本的倫理和執業規范,又必須為執業護士的合法權益提供保障,還必須制定促進護理事業發展的行政措施,將“管制”和“促進”有機結合,為護士執業和病人就醫提供良好的環境。

  3.2、 執業護士法的體例

  我國現行《護士條例》共六章三十五條,分別為總則、執業注冊、權利和義務、醫療衛生機構的職責、法律責任和附則。與之同為醫療衛生人員的執業醫師立法,即《執業醫師法》共六章四十八條,分別為總則、考試與注冊、執業規則、考核和培訓、法律責任和附則。相比較而言,《執業醫師法》的規定更加具體且針對性強,便于立法實施;《護士條例》中則存在大量倡導護士權利的宣示性條款,缺乏可操作性。此外,《護士條例》和《執業醫師法》都缺乏促進和保障醫療衛生事業措施的規定,執業護士法可參照《基本醫療衛生與健康促進法》設立專章規定促進和保障措施。具體而言,“執業護士法”可分為七章,即:第一章為“總則”,明確執業護士立法的目的、基本原則和總體事權,并將《護士條例》中執業護士權利義務條款放在總則之中,宣示執業護士的權利;第二章為“護士考試和注冊”,明確規定國家實行護士資格考試制度,護士執業必須取得護士執業證書;第三章為“護士執業、考核和培訓”,主要規定護士應當遵循的基本執業規則,明確護士考核的基本項目,規范護士的教育培訓,加強護士的管理;第四章為“醫療衛生機構的職責”,該章在基本沿用《護士條例》相關規定的同時,應當細化保障護士權益的內容,提高醫療衛生機構的護士配備水平;第五章為“保障和促進措施”,主要規定國家對護理事業的財政支持、行政激勵、人才扶持和社會參與等內容;第六章為“法律責任”,主要規定醫療衛生機構及其行政主管部門、護士和病人等主體違反執業護士法應當承擔的法律后果;第七章為“附則”,主要規定法律的生效時間。

  3.3、 執業護士法的基本內容

  “執業護士法”作為規范執業護士的基本法律,至少應當包含以下內容:其一,以維護執業護士合法權益為核心的基本制度。維護執業護士的合法權益既需要有宣示執業護士權利的軟法條款,又需要有保障執業護士合法權益落到實處的硬法條款,因而我國有必要在“執業護士法”的總則中宣示執業護士權利的同時,在各章中細化執業護士待遇權、教育培訓權等合法權益內容,并在法律責任一章中規定侵犯執業護士權益的法律后果[10]。其二,以保障公民護理權為核心的制度安排。執業護士法立法的最終目的是讓執業護士在保護生命、防治疾病、減輕病痛和增進健康中發揮作用,因而在強調維護執業護士權益的同時,必須樹立“以病人為中心”的服務理念,利用互聯網技術滿足出院病人或者行動不便等特殊人群的護理需求,不斷提高護理服務質量。其三,以管理執業護士為核心的配套制度。執業護士法承擔著規范護理行為的法律功能,包括護士考試、執業、考核和培訓等基本事項,護士必須通過專業的護理考試獲得護士執業證書才能成為注冊護士并依照執業規則開展護士執業,護士的考核應當體現“多勞多得、優勞優酬”的原則,建立以崗位需求為導向、以崗位勝任力為核心的護士培訓制度,提升護士護理的專業水平。其四,以協調護患關系為核心的糾紛解決制度。護患關系的解決既需要執業護士依法提供優質的護理服務,還必須在執業護士法中增設護理文書條款,規范護理文書的寫作,控制護理法律風險[11]。落實并完善《醫療糾紛預防和處理條例》的相關規定,依法打擊“涉護”違法犯罪活動,保障執業護士的合法權益。其五,以法律責任為核心的實施保障制度。衛生行政主管部門工作人員在行政監管中不作為或者濫作為的,應當依法追究相應的行政責任或者刑事責任;醫療機構未依法足額配備執業護士并保障執業護士權益的,視情節嚴重情況,依法給予警告、罰款等行政處罰;執業護士不遵循醫囑、泄露病人隱私等,應當視情節給予警告、暫停執業或者吊銷護士執業證書的處罰;公民違法阻礙護士開展執業活動,應當視情節給予行政處罰或者刑事處罰。

  3.4 、執業護士法的配套實施立法

  為推進《護士條例》的實施,我國已經制定《護士執業注冊管理辦法》和《護士執業資格考試辦法》。然而,伴隨著執業護士法立法工作的推進,我國必須結合《護士條例》及其與護士相關法規政策的實施效果,適當借鑒國外執業護士立法的經驗,對執業護士法的配套實施制定立法規劃,具體可由國家衛生健康委員會制定以下部委規章:其一,制定《護士執業規則和職業倫理規定》,該規定應當結合現行醫療衛生法規政策對護士執業的要求,將行之有效的護士政策系統化和法定化。并借鑒國際護士協會制定的《護理倫理學國際法》等相關規定,明確護士在護理工作中應當遵循的基本倫理要求和具體的實施方案。其中,“護士執業規則”注重從技術層面規范護士的執業行為,內容主要包括護士執業中的日常行為規范和護士護理病人的具體執業要求,目的是更好地塑造護士開展護理活動的職業形象并規范護士的護理服務行為。“護士職業倫理”則更加注重從道德層面規范護士的職業行為,內容主要是如何處理好護士、病患和醫生之間的職業倫理關系,形成“以病患為中心”的職業倫理理念。其二,制定《護士教育培訓促進辦法》,該辦法應當吸收借鑒原衛生部制定的《專科護理領域護士培訓大綱》和國家衛生計生委辦公廳制定的《新入職護士培訓大綱(試行)》相關政策,結合《教育法》《高等教育法》《民辦教育促進法》《職業教育法》等相關法規的規定,適當借鑒美國《增加護士和護理人員教育機會法案》的相關制度,加強護理專業人才的教育培養,構建理論、實踐教學與臨床護理實際有效銜接的護理教育課程體系,加快建設高水平“雙師型”護理教師隊伍,提升學生的評判性思維和臨床實踐能力;增加國家對護士教育培訓的財政支持力度,確保專款專用,并根據各地財力、物價變動水平、培養成本等實際情況,合理確定并適時調整護理類專業生均定額撥款標準和住培補助標準,健全多元化、可持續的護理教育經費保障機制和政府投入動態調整機制,以為護士開展教育培訓創造有利的環境。其三,制定《執業護士人員配備水平法》。我國《護士條例》第二十條規定,醫療衛生機構配備護士的數量不得低于國務院衛生主管部門規定的護士配備標準,但是醫療衛生機構護士具體的配備水平卻尚未法定化。《國務院辦公廳關于印發全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015—2020年)的通知》(國辦發[2015]14號)中也明確指出,我國醫護資源要素之間配置結構失衡,醫護比僅為1∶1,護士配備嚴重不足。因此,我國可根據現行執業護士配備水平的具體情況和相關法規政策,借鑒《威爾士護士人員配備水平法》,落實護士配備的相關標準,科學計算醫護配備比例,適當提高醫療衛生機構執業護士配備數量,加強基層護士人力配備,優化護士隊伍結構,使醫院護士數量與臨床工作量相適應,以充分保障病人享受優質的護理服務。

  參考文獻

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作者單位:中南大學湘雅二醫院 湖南中醫藥大學護理學院 中南大學法學院
原文出處:王賽,王星星,周昔紅.“執業護士法”之立法芻議[J].護理研究,2021,35(12):2195-2199.
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